Autodichiarazione

Il sottoscritto _______________________________________ in qualità di principale autore in proprio e per conto dei coautori, pienamente consapevole delle responsabilità che assume con la presente certificazione rilasciata ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000 articoli 46 e 47, dichiara che:

1. lo studio è stato condotto nel pieno rispetto della dichiarazione di Helsinki inerente i principi etici della ricerca in ambito sanitario ( www.wma.net/e/policv/b3.htm)

2. che si tratta di uno studio

 Clinico

                 Non è a carattere sperimentale o del tutto innovativo su pazienti e pertanto non richiede il
                      preventivo parere etico richiesto dalla normativa vigente 

                 E’ a carattere sperimentale o innovativo e pertanto è stato approvato in data__________
                     dal Comitato Etico della Istituzione appresso indicata
                     ___________________________________________________

 Sperimentale su animale ed è stato condotto su animali viventi nel pieno rispetto della normativa vigente

3. che l’intera documentazione dello studio (cartelle cliniche, follow up, analisi statistiche e quanto altro) è a disposizione della Società (SIC) ove la stessa lo richieda.

Infine il sottoscritto dichiara che la presente ricerca è stata svolta nel pieno rispetto della normativa vigente nonché del codice deontologico liberando la Società da ogni responsabilità che possa derivare dalla diffusione del presente studio.

 Il sottoscritto _________________________________________________________

Documento di identità __________________________________________________

Data e luogo del rilascio ________________________________________________

N.B. La presente certificazione dovrà essere sottoscritta ed inviata in originale alla Segreteria della Società Italiana di Chirurgia – Viale Tiziano 19 - 00196 Roma, entro la data del ________________________ per poter includere la comunicazione scientifica nel programma definitivo.

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